25 Nisan 2022, Pazartesi
Erdal GÜLMEZ
Erdal GÜLMEZ [email protected]

UÇAK KAZASI RAPORLARI VE SHGM UÇUŞ EMNİYET BÜLTENİ

Merhaba, çoğumuzun belgesel kanallarında  dikkatle takip ettiği “uçak kazası raporu” programları ; kazaya konu uçağın tescilinin olduğu ülke veya kazanın gerçekleştiği ülke veya uçağın imalatçısı ülke / ülkelerin  ilgili kuruluşları tarafından yayınlanan kaza raporlarına dayanarak hazırlanmaktadır. Bu programları izleyenlerin de şahit olduğu üzere Uçak Kazası Nihai Raporunu hazırlayanlar,  kazanın özelliğine göre sadece havacılık değil diğer  farklı disiplinlerde uzmanlaşmış kişi ve kurumlardan destek alarak  kazaların gerçek/temel/kök nedenlerinin ortaya çıkarılmasını sağlamaktadır.

Pek çok farklı  platformda dile getirildiği üzere, Uçak Kazalarının  çok acı sonuçları yanısıra sadece bir  faydası vardır, bu fayda ; uçak kazalarının sebeplerinin incelenerek bu sebeplerin  eğitim / tecrübeye dönüştürülmesi sayesinde aynı sebeple  başka bir  Uçak Kazasının yaşanmasına engel olmaktır.

Uçak kazalarını engellemek / minimize etmek için daha önceki kazalardan çıkarılan tavsiyelerin mümkün olan en geniş kitleye (havacılık mensuplarına) iletilmesi  , bu tavsiyelerin yerine getirilip getirilmediğini takip etmek, ilgili personelin konuyu tam olarak anladığı ve  doğru olarak uygulayabileceğinden emin olmak  hayati öneme sahiptir.

Bu sorumluluk zincirinin ilk halkası sivil havacılık otoritesi olsa da  havacılık otoriteleri tek sorumlu değildir. Zincirin pek çok halkası vardır.  Örnek olarak B 737  Max kazalarına bakarsak, Bu kazaların tüm sorumluluğunu sivil havacılık otoritesine ( FAA )  yüklemek doğru değil ikinci sırada imalatçı (Boeing) ve sonra diğer ilgililerin de  sorumluluğu  var diye düşünüyorum. Her havayolu, yeni bir tip uçak uçuracağı zaman imalatçının dökümanlarını ve eğitimlerini  kendine uyarlamak ve kendi sivil havacılık otoritesine onaylatmak zorunda.               ( MMEL kullanarak  Minimum Equipment List /MEL hazırlamak gibi, havayolu isterse MMEL’den çok kısıtlayıcı daha emniyetli kurallar uygulayabilir ) Tüm bu süreç içinde,  MCAS sistemi ile ilgili potansiyel riski görmesi gereken  bir havayolu yetkilisi ve/veya  sivil havacılık otoritesi yetkilisi olsa idi ve 737 NG – 737 Max fark eğitimlerini de  buna göre  yapsa / onaylasa idi Etyopya ve Endonezya kazaları olmayabilirdi.  Zincirin tüm halkaları,  max uçaklarının önceki modele göre  hangi farkları olduğunu yeteri kadar incelemiş olsalar esas  sorunu (MCAS) fark  edip  gerekli ikazlarda bulunarak kazalara mani olabilirdi. Havacılık Otoritesi , imalatçı  ve havayolu gibi hukuki sorumluluğu olanların yanısıra pilotlar birliği gibi kuruluşların da hukuki olmasa da mesleki ve vicdani sorumluluğu olduğunu değerlendiriyorum.

Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü (SHGM)  15 mart 2022 tarihinde 2022-01 numaralı uçuş operasyon emniyet bültenini yayınladı. Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı’nın 02.03.2022 tarihli Nihai Raporu referans alınarak hazırlanan bültene konu kaza 5 şubat 2020 tarihinde Sabiha Gökçen  Havalimanında Pegasus Havayolarına ait B737 uçağının pistten çıkması ile sonuçlanan kaza. 4 sayfalık bültenin linki ve kısa özeti aşağıda sunulmuştur.

SHGM -2022- 01 numaralı  Uçuş Operasyon Emniyet Bülteni: https://web.shgm.gov.tr/documents/sivilhavacilik/files/mevzuat/sektorel/bulten/2022/UOD-EB-2022-01.pdf

 “…1. Hava Aracı Kazası İle İlgili  Bilgiler: 2020 tarihinde özel bir havayolu işletmesine ait B737 tipi hava aracı inişini müteakiben pistte tutunamayıp pistten çıkmış ve hava aracı kazası meydana gelmiştir. Kazada 3 kişi hayatını kaybetmiş olup 4 kişi ağır yaralanmıştır…”       “…4. Muhtemel Neden: B737 tipi hava aracının 2020 tarihinde meydana gelen kazasının muhtemel sebebinin; Rüzgârın hem yön hem de şiddet olarak devamlı değişiklik göstermesi ve kötü hava şartlarının devam etmesi, muhtemelen pist yüzeyindeki lastik izlerinin yağmur etkisiyle kaygan hale gelmesi sebebiyle pistin son üçte birlik kısmında uygulanan fren oranına karşılık hava aracının beklenen yavaşlamayı yapamaması sonucunda hava aracı pistten dışarı çıkmıştır. Yukarıdaki tüm sebeplerin birleşiminin akabinde uçağın pistten çıkmasıyla birlikte kazanın meydana geldiği değerlendirilmiştir…”

SHGM -2022- 01 numaralı  Uçuş Operasyon Emniyet Bülteni tavsiyeler bölümünde sadece 1 adet tavsiye yer almaktadır, bu tavsiye ;

“…Her ne kadar baş üstü dolaplarının kırılarak yolculardaki yaralanmayı artırmasının ana sebebi çok ağır el bagajlarından ziyade çarpmanın etkisi olarak görülse de, el bagajları ağırlığının baş üstü dolaplarının kırılmasına yaptığı katkı göz önüne alındığında, tüm işletmelerin belirlenmiş olan el bagajı ebatları ve ağırlığına riayet etmesi tavsiye edilmektedir…”

4 sayfalık bülteni okuduğumuzda kaza ile ilgili  doğru tespitler yapıldığını görüyoruz fakat tavsiyeler bölümünde olması gereken pek çok husus yerine sadece yolcu baş üstü dolapları ile ilgili bir tavsiye var.  Yaralanmaların sayısını ve şiddetini artırsa da yolcu baş üstü dolapları el bağajlarının ağırlığı kaza nedeni değildi. Bu tavsiye de önemli ve değerlidir fakat esas itibariyle böyle bir bülten de olması gereken bir daha böyle bir  kaza yaşanmaması için yapılması gerekenlerin yazılmasıdır. Her ne kadar nihai raporda ve bülten de bulgular yazılmış olsa da bulgudan herkese düşen sorumluluk farklı olacaktır kaldı ki bulgu başlığı ile tavsiyeler başlığı ayrı fonksiyonlar ifa etmekte olduğundan bültenin tavsiye bölümünde eksiksiz olarak tüm hususlar yazılmalı. Böyle bir kazanın bir daha yaşanmaması için otoritenin kendisine, imalatçıya, havalimanı işletmesine , havayoluna , diğer ilgililere dair tavsiyeleri diğer dökümanlarda olsa bile bülten de yer almalıydı. Bir ihtimal insan faktörü burada da olmuştur sehven eksik yazılmış olabilir  bültende revize olabilir diye bekledim fakat bugün itibariyle hiç bir değişiklik olmadı. 

Uçak kazaları için tek bir sorumlu aramak  genelde doğru değildir çünkü hemen hemen tüm kazalar çok fazla negatif bileşenin üst üste gelmesi ile ve çok nadir olur. Çok katmanlı uçuş emniyet tedbirleri vardır zaten bu yüzden halen en güvenli ulaşım şekli havayoludur.

Kazanın yaşandığı SAW tek faal  piste sahip olduğu için  2-4 ( 240 )  tarafı daha yoğun olmak üzere  0-6 ( 60 ) tarafı da hava şartlarına bağlı olarak inişlerde kullanılıyor. Böyle olunca da  yağışlı havalarda pistin her iki tarafı da inişler nedeniyle oluşan uçak lastik kalıntıları nedeniyle kayganlaşmış oluyor. PGS kazasında pist üzerinde ki lastik izlerinin muhtemel neden olduğu SHGM bülteninde   belirtilmiştir.

SAW’da iki pist olsa inişler için 2 değil 4 alternatif olacağı için lastik izi sorunu zaten  normal şartlarda olmazdı. Yapımı yıllardır devam  eden ve pist altından geçen karayolu tüneli nedeniyle yapım süresinin uzadığı söylenen  2.pist altından karayolunun tünel ile geçilmesi yerine bir kaç yüz metrelik asfalt yol  ile pistin 2-4 tarafından  yol rahatlıkla devam edebilirdi / edebilir gibi gözüküyor. Bununla birlikte dünya da başka örnekleri de olan pist altından tünel uygulaması için  hukuki/teknik bir gerekçesi olabilir diye  basında yer alan haberleri inceledim fakat tünelin niçin zorunlu  olduğuna  dair rasyonel bir açıklama göremedim. Tünel geçişi bir nedenle zorunlu olsa bile 2017 yılında bitmesi gereken 2.pistin yılladır tamamlanamaması kabul edilemez.

İstanbul’da deniz altında hemde deprem olasılığı nedeniyle oldukça yüksek standartlarda mühendislik olarak takdire şayan bir  başarıyla yapılan Marmaray ve Avrasya Tünelleri gibi  üstelik kilometrelerce  bölümü deniz altında olan  tüneller kısa sürede bitirilmişken SAW 2. Pist altı tünelin  inşaat süresinin bu kadar uzaması teknik olarak izah edilebilir değildir. Marmaray ve  Avrasya Tünelleri batırma tüp yöntemi ile inşaa edildiği  için   dışarda yapılıp deniz zeminine indirilen tüplerden 135 metre uzunluğunda olanlar vardır. Bu tüplerden 4 tane yerinde imal edilip   SAW 2. Pist altı tüneli için kullanılsa rahatlıkla  2 adet 270 metrelik pist altı geçişi sağlanırdı. Toplam 4 tüp ile hazır çözüm olur bir kaç ayda biter  yıllarca sürmezdi.

Not: Uçuşlarda bir yolcunun burnu kanamasın diye harcanan muazzam emek ve büyük yatırımlar ortada iken  Salgın halen devam ettiği halde  uçakta  korona maskesi uygulamasının bitirilmesi  talebini  doğru bulmuyorum. Bu talep yüzyıllık havacılık uçuş emniyet kültürüne uygun değil hatta Matematiğe de uygun değil; yıllık 10 milyon yolcusu olan bir havayolu korona maskeli ve maskesiz iki simülasyon yapsa maskesiz senaryoda fark olarak binlerce bulaş, yüzlerce hasta , onlarca vefat olacağını görecektir. Bir kaç saatlik korona maskesi kullanımı ve ikramsız uçuşun kimseye hiç bir zararı olmaz  bilakis onlarca insanın hayatını kurtarabilir.

Saygılarımla
Erdal Gülmez

UÇAK KAZASI RAPORLARI VE SHGM UÇUŞ EMNİYET BÜLTENİ

Facebook Yorum

Yorumlar

Dikkat ~ 5 ay önce
Airwings kazasını bir daha okuyun İnsanları sıkıyorlar. Maddi vede manevi. Ne kadar bağlasan bağla kaçacak dana kaçar. Kaçarkende bağı bostanlı bozar. Hayalsiz ve ufuksuz bırakılmış insanların neler yapabileceğini kestirmek zor. Zorla 10 yıl dersen çare bakar. Sonunda sesini duyurur ki ne duyurur.

Yanıtla

Kalan karakter 1000
TGS ESB YHM de ~ 5 ay önce
MOBBING VAR…

Yanıtla

Kalan karakter 1000
NEDEN ~ 7 ay önce
Bizim ülkemizde uçak kaza raporlarının kamuoyuna açık bir şekilde yayınlanması neden yasaktır , anlayabilmiş değilim..

Yanıtla

Kalan karakter 1000
Havacı ~ 6 ay önce
Bu gizlilik hepimiz için tehlikeli, pilotlar -kabin -YOLCU -SHGM ÇALIŞANLARI -havayolları

Yorum Gönder

Kalan karakter 1000