Basın Açıklaması
Güvenlik Kurulu Boeing’e 737-800 lerin radio altimetrelerinde ki muhtemel kusurlarından dolayı uyarı yayınlamıştır.
Hollanda Güvenlik Kurulu,25 Şubat 2009 Tarihinde Amsterdam Schipol Havalimanına inişten birkaç dakika önce yere çakılan Boeing 737-800 tipi uçağın ilk soruşturma neticelerine istinaden Boeing’e bir uyarı bildirisi yayınlamıştır. Sol radyo altimetresinin fonksiyon bozukluğu nedeni ile otomatik pilot sisteminin bir parçası olan otomatik thortle sistemi yanlış bilgi edinmiştir.Kurul Başkanı Prof Preter Van Vollehloven uçak gerçekte 1950 feet deyken, radyo altimetresi irtifayı -8 metre olarak gösterdiğini ve bunun sonucu olarak throttle sistemlerinin motor gücünü kestiğini ve uçak içerisindeki diğer sistemlerin Polderbaan’ın sadece birkaç metre üzerindeymiş gibi algınalıp davradığını, Çarşamba bildirdi. Türk Hava Yolları personeli olanların farkına vardığında, durumu etkin bir biçimde müdahale etmek için çok geç idi.
Sözkonusu uçak tipi kullanıcılarının bu muhtemel risk konusunda bilgi edinmeleri için, Boeing’e bir tebligat yapılmıştır.
Bugün, Hollanda Güvenlik Konseyi, Boeing üretici firmasına, bir bilgilendirme mesajı gönderip 737/800 tipi Türk Hava Yollarının korkunç kazasının ön bulgularını paylaşmıştır.
Bu kaza 9 insanın yaşamına (5 yolcu ve 4 mürettebat) ve 80 yolcunun yaralanmasına neden olmuştur. Yaralıların 20 tanesi halen hastanelerde tedavi görmektedir.
Boeing uçağı Istanbuldan Schiphol’e gelmekte ve 10:40’da havaalanına inmesi beklenmekte idi. Uçuş normal nitelikteydi ve yaklaşmanın az öncesine kadar herhangi bir problem gözlenmemişti.
Kokpitte üç kişi vardı, kaptan ön – sol tarafta oturuyordu. Sağ tarafta ise eğitim uçuşunda olan yardımcı pilot oturuyordu. (Yardımcı pilot gerekli tüm yetkinliklere sahip idi.) Ortada ise ek bir yardımcı pilot bulunuyordu.
Mürettebat hava kontrol (Amsterdam radar) ile ilk temasını saat 10:04’de yaptı ve saat 10:14’de iniş için Schiphol’deki kuleye yönlendirildi. Kule daha sonra Beoing uçağına Polderbaan 18R’ye iniş için müsaade verdi.
Polderbaan’a kati prosedürlerde olması gerektiği gibi gecikme olmadan yaklaşıldı ve uçağa 2000 fit’e (yaklaşık 700 metre) alçalması ve Polderbaan’a inmesi için izin verildi.
İniş, Türk Hava Yolları için normal olan otomatik pilot vasıtası ile gerçekleştirildi. (Bu yöntem tıpkı manuel uçuş gibi herkes tarafından kullanılabilir.)
Güvenlik Kurulunun elinde bulan ses kayıtları ve kara kutu, uçak 1950 feet’de iken bir olağandışılığın fark edildiğini göstermektedir.
Sol altimetre, uçak 1950 feetdeyken aniden irtifada bir değişim olduğunu rapor etmiştir (1950’den -8 feet’e) ve bu bilgiyi otomatik pilota geçirmiştir. Bu değişim otomatik throttle sistemine, motor gücünü arttırma ya da azaltma yönünde etki vermekte idi.
Normal koşullarda radyo altimetreleri uçağın yerden yüksekliğini çok tutarlı bir biçimde ölçmekte ve kayda 2500 feet’den itibaren başlamaktadır. Bahsedildiği gibi, otomatik inişte, radyo altimetrelerinin gösterdiği değerler oldukça etkin ve önemlidir. Boeing’lerde radyo altimetreleri sağ ve solda birer tane olmak üzere iki tanedir. Kara kutuya göre ölçümdeki bu sapma sadece sol altimetrede gerçekleşmiştir.
Ses kayıtları, ekibin sol altimetrenin düzgün çalışmadığı yönünde uyarıldığını rapor ettiğini göstermektedir. (‘İniş takımlarının aşağıda olması gerekiyor’ uyarı sinyali ile ) Geçici – provizyonel veriler, sözkonusu sapmanın bir problem olarak algılanmadığını göstermektedir.
Uçak bu ani değişime, Polderbaan’ın birkaç metre üstündeymiş gibi davranıp, motor hızını keserek tepki vermiştir. Görüldüğü kadarı ile otomatik sistem – gücü kesilmiş motorlar değerlendirildiğinde – uçuşun bitme zamanlarında olduğunu sanmıştır.
Böylelikle uçak hız kaybetmiştir.
Ekip ilk başta, önlerindeki (ellerinde) hususa tepki vermemiştir.
Yavaşlamanın bir neticesi olarak, uçağın hızı minimum uçuş hızına indirilmiştir (Stall durumu) ve böylelikle uyarı sinyalleri verilmiştir (Seyir kollarını 150 metre irtifada iken ikaz eder.)
Kara kutunun gösterdiğine göre, akabinde derhal tam güç uygulanmıştır / verilmiştir.
Ancak bu uçuşu normale çevirmek için çok geç idi; uçak çok alçaktaydı ve Boeing piste 1 km kala yere çarpmıştı.
25 uçuş saatini kaydedebilen karakutu – bu durumda 8 uçuş kayıt altına almıştır- ve bu kayıtlar da, benzer problemin iniş öncesinde iki defa gerçekleştiğini rapor etmektedir.
Uçak önce kuyruk kısmından yere çarpmış ve sonrasında alt takım aynı durumu yaşamıştır.
Vuruş öncesi hız saatte 175 kilometre idi.
Bu ağırlık ölçeğindeki bir uçağın iniş esnasında 260 kilometre hızda bulunması gerekmektedir.
Uçak toprak tarla zeminin etkisi ile ani olarak durmuştur. (yaklaşık 150 metre sonra)
Yerin uçağı frenlemesi, uçağın iki parçaya bölünmesine; kuyruk kısmının ayrılmasına (kırılmasına) ve gövdesinin business class tarafından kopmasına sebebiyet vermiştir.
İniş takımları, dizaynının gerektirdiği gibi, kırılmıştır. Bu durum iki motor için de geçerli olmuştur.
Tam güç ve ani frenleme her iki motorun da, 250 metre kadar ek sürüklenmesine neden olmuştur.
Ölümcül derecede etkilenen yolcular, business classta, yani çatlakların olduğu bölgelerde oturmaktaydı. Kokpitteki üç kabin ekibi de, şiddetli fren kuvveti, -özellikle saplanan burun-teker kısmının ve uçağın öne doğru hareketinin- neticesinde yaşamını kaybetmiştir.
En az hasara uğrayan bölümler kanat etrafındaki yerler idi.
Uçakta halen 28’inin hastanede olduğu 127 yolcu ve 7 mürettebat bulunuyordu.
Kurulun araştırması radyo altimetrelerinin ve otomatik throttle bağlantısı (otomatik seyir sistemi) üzerine yoğunlaşacaktır.
Hava koşulları, özellikle sis ve alçak bulut tabakaları arasından görüş, düşüşün gerçekleştiği esnada muhtemelen Polderbaan’ın halen görülemediğini göstermektedir.
Güvenlik Kuruluna araştırmalarında aşağıdaki kuruluşlar asiste edecek ve sözkonusu olaydan ders çıkarılmasında yardımcı olacaktır.
- NTSB
- BEA
- AAIB
- Türk Sivil Havacılığı
- Boeing
- THY
- CFM, motor üreticisi
- IVM
- FAA, Amerikan Sivil Havacılığı
- Hollanda Sivil Pilotlar Derneği
- Hollanda Kabin Ekibi Derneği
ICAO ve Avrupa Birliği soruşturmada müdahil tarafların, Kurulun soruşturmasında rol alacağını taahüt etmiştir.
Ancak, soruşturmanın kendisi, Kurulun sorumluluğunda ve süpervizyon takdirindedir.
Bununla birlikte kurul, soruşturması için savcılıktan önemli bilgiler almıştır.
Öte yandan, emniyetten içerik bazında önemli destek alınmıştır - özellikle Ulusal Emniyet Birimi ile Olay Yeri İncelemeden, fotolarının çekiminden ve kaza mahalinin tespitinden sorumlu Ulusal Trafik makamları ile koordinasyon sağlanmıştır.
Savcılık, uçağın enkazına el koymuştur ve himayesi tamamen kendilerinin insiyatifine geçmiştir. Bu görev için ülkenin her tarafındaki polisler göreve çağırılmıştır. Kendilerine uçağı harikulade bir özveri ile gözettikleri için müteşekkiriz.
Kokpit ses kayıt cihazı ve kara kutunun kullanımı hakkında yanlış bir anlaşılma mevcuttur.Hollanda hukukuna göre, savcılık bu verilere ancak adam kaçırma, terörizm, cinayet ve taksirli ölüm durumu olursa erişebilmektedir.
Böyle bir durumda, güvenlik kurulu sözkonusu verileri hukuken savcılığa teslim etmek durumundadır.
Prensipte, kaza ile ilgili yürütülen iki adet soruşturma bulunmaktadır.
- Kamu soruşturması . Ceza gerektirecek gerçeklerin araştırılması ve durumun sorumluluk aidiyetinin belirlenmesi
- Bağımsız soruşturma : Bu soruşturma neler olduğunun eksiksiz olarak anlaşılmasını ve ilgili derslerin çıkarılmasını amaç edinir.
Bu iki soruşturma arasında her zaman bir gerginlik / tansiyon bulunmaktadır. Ceza hukukuna göre sessiz kalınabilir. Mahkumiyete kimsenin iştiraki söz konusu değildir. Bağımsız soruşturmada ise, söylenebilecek herşeyin söylendiğinden emin olunması gerekmektedir.
Bu nedenle, Kurul raporu mahkeme sürecinde bir delil olarak kullanılamaz.
Bugünden sonra, Kurul soruşturması iki husus üzerinde devam ettirecektir :
Teknik araştırma - otomatik pilotun rolüne, throttle sistemine ve radyo altimetresine odaklanacak tır. Bahsedilen teknik soruşturma ile birlikte, araştırma odağı, krizin yönetiminde bulunacaktır: Felaket ile nasıl ilgilenildi ve bundan ne dersler çıkarıldı.
Soruşturma aynı zamanda yolcu listesi üzerinde de yoğunlaşacaktır.
Enkazın kaldırılması kuvvetle muhtemel bu hafta sonunda gerçekleştirilecektir. Uçak, büyük olasılıkla, ileri araştırmalar için farklı bir lokasyona taşınacaktır.
Kurul, otomatik pilot ve throttle sistemi kullanıldığında radyo altimetrelerin rolünün ne yönde olması gerektiği konusuna dikkat çekme gerektiği fikrindedir. Kurul, Boeing’e, iniş esnasında radyo altimetreleri bozulduğunda otomatik pilot ve throttle sisteminin kullanılmaması gerektiği bilgisinin talimatlandırılması yönünde bilgi geçmiştir. Kurul, Boeing’e bu uyarının uçuş esnasında verilip verilemeyeceği yönünde araştırma yapmasını istemiştir.
Sol radyo altimetresinin bozukluğu haricinde, Hollanda Güvenlik Konseyi, uçuşla ilgili herhangi bir olağandışılık tespit etmemiştir.
Yorumlar Tüm Yorumlar (25)