26 Eylül 2016, Pazartesi
Erdal GÜLMEZ
Erdal GÜLMEZ [email protected]

Kaptan Sully ve insan faktörleri

Merhaba,

Çoğumuzun yakından takip ettiği bazılarımızın da  eylül ayı içinde vizyona giren filmini seyrettiği ( Sn. Murat Herdem’in  tavsiyeleri sayıyı artırmıştır) US Airways A 320 uçağının suya inişi ile ilgili olarak ve bu kapsamda insan faktörü konusunda  bir kaç not paylaşmak istiyorum.  Kısaca olayı hatırlayalım; La Guardia Havalimanından 15 Ocak 2009’da havalanan  US Airways’e ait 1549 sefer sayılı Airbus A320 uçağı 150 yolcusuyla havalandığında  Kokpitte, 58 yaşındaki Kaptan Pilot Chesley Sullenberger ve 49 yaşındaki İkinci Pilot Jeffrey Skiles vardı. Uçak,15.25’te havalandığı sırada onlarca Kanada kazından oluşan kuş sürüsü bin metre yükseklikte saatte 85 kilometre hızla havalimanının 8 kilometre kuzeyinde uçuyordu. Kalkıştan kısa süre sonra kaz sürüsü uçağa çarparak gövde de küçük hasarlar dışında iki moturun  durmasına yol açmıştı. Kalkış meydanına dönüş veya başka bir meydan için yeterli irtifa / hız olmadığını değerlendiren ekip nehre iniş kararı veriyor. Nehre iniş başarı ile sonuçlanıyor ve tüm yolcu ve mürettebat bırakın can kaybını ciddi bir yaralanma bile olmadan kurtuluyor. Koşullara bakınca hiç kolay bir durum olmadığı ortada ; 3060 feet irtifanız - 185 knot hızınız var, 2 motor da susmuş ve uçakta 150 yolcu var, siz ne yapardınız ?

                                                           **

Filmi seyreden bazı izleyicilerin “ pilotlar yolcuları ve ekibi  ne güzel sağ salim kurtardı havacılık otoritesi niye araştırma  yapıyor ? “ şeklinde yaklaşımları  Sektör dışından insanlar için  normal olabilir fakat sektörden bazılarının da sonuç iyiyse gerisi önemli değil türü yaklaşım ve yorumları olduğunu gördüm bu durum çeşitli platformlarda farklı görüşlerin karşı karşıya gelmesine neden oldu.

Pilotlar kurallara harfiyen uymalı mı ? Ne zaman ne kadar inisiyatif kullanabilirler ?  Suya yapılan muazzam bir iniş bile olsa eleştirilebilir mi?  Sonuç için ekip tebrik edilebilir fakat yapılan doğru muydu ? ya da en doğrusu bu mu ? Bu tip soruların hemen evet-hayır şeklinde cevabı yok. Havacılık sektörü zaman içinde yaşananlardan aldığı dersle ilerleme yaşıyor. Başka bir seferde benzer durum olursa neler yapılacağı ve tecrübeden faydalı sonuçlar çıkarmak için araştırma yapılması gerekli. Gerçek hayatta NTSB’nin araştırması ne kadar objektif idi tartışılır fakat filmde yer alan NTSB araştırma ekibinin yaptığı araştırma usül olarak doğru olmakla beraber ekip sanki baştan suçluymuş gibi önyargılı davranmaları yanlıştı. Yani doğru bir işi yanlış bir yöntemle yaptılar. Neyse filmin sonu mutlu bitti ( artık film vizyonda güncel değil kimse spoiler demez herhalde)  ve insan faktörleri açısından çok çarpıcı dersler  vardı. Acil durumu bizzat yaşamak ile acil durum simülasyonunun aynı şey olmadığı , karar vermenin ve uygulamanın gerçek olayda çok daha zor olduğu çok net gösterilmiş oldu.

                                                           **

Uçak kazalarına etkileri açısından bakarsak, insan faktörü mü ?  ( HF)  daha önemlidir yoksa uçak teknik donanımı mı ? Ya da başka bir şekilde örnek ile  sorayım. Uçak teknik sistemleri  nedeniyle düşen uçak mı daha çoktur yoksa insan faktörleri  nedeniyle düşen uçak mı ?                     

Bu sorunun cevabı açık ara insan faktörü nedenli kazalar. Sadece bir örnek olsun diye  literatürde uçak elektrik  jeneratörleri nedeniyle düşen  uçak yok.     ( en azından ben bulamadım  / Teknik kökenli olmayanlar için:  günümüz yolcu uçakların da ; en az iki  adet motor elektrik  jeneratörü + 1 adet yardımcı güç ünitesi elektrik jeneratörü + 1 adet hidrolik veya rüzgar  gücü ile çalışan jeneratör  olmak üzere  4 adet elektrik  jeneratörü vardır. Bunlardan 3 tanesi arıza yapsa  geriye kalan  bir tane jeneratör bile  stand by şartlarda uçuş için gerekli elektriği sağlar – bu şartlar altında galley vb off olur-)            Hatta tüm jeneratörler çalışmasa bile uçak akülerinin  inverter ile birlikte sağladığı  ac / dc enerji ile  uçuş için gerekli  haberleşme , navigation vb sistemler faal olur.

 

İnsan faktörü kavramını biraz irdeleyelim, nedir insan faktörleri ?

Nasıl bir şeydir ki tüm uçak kazalarının en büyük nedeni olmaktadır ?
Her birimiz ismimizden bağımsız olarak ;  oksijen azalırsa bilinç kaybı yaşarız, vardiyalı çalışma düzeninin etkilerini hissederiz, uyku ihtiyacımız vardır , çalışma ortamımız soğuk ise kanımız iç organlarda toplanacağından parmak uçlarımızın hassasiyeti azalır , negatif tecrübe hissi  yaşarız , Meslektaşlarımızdan etkileniriz bu örnekleri artırmak mümkün  kısaca bizler insanız  bizi biz yapan benliğimiz ile psikolojik  , vücudumuz  ile fizyolojik ve içinde yaşadığımız çalıştığımız   toplumun  etkileri nedeniyle sosyolojik   ( normlar ) etkiler ile birlikte yaşarız ….   İşte  tüm bu etkenler insan faktörlerini oluşturmaktadır.

                                                                **

İnsan Faktörü kaynaklı  ( CRM,HF dahil geniş manada ) uçak kazası sayısı ise şaşırtıcı derecede yüksek. Burada uzun uzun örnekleri  ve istatistikleri  yazmak istemiyorum. Meraklıları için  bu tarz çalışmaları  derleyen  ve insan faktörü  konulu kazalar ile ilgili özet ( 35 sayfa ) bir yazısı  bulunan Paul Krivonos’un çalışmasını okumanızı tavsiye ederim. "link:http://www.asasi.org/papers/2007/Communication_in_Aviation_Safety_Paul_Krivonos.pdf "

İnsan faktörü içinde yer alan ve meslektaşların baskıları nedeniyle yapılan hatalara  örnek olması açısından sektör dışından  bir örnek ile bitirelim.  http://www.hurriyet.com.tr/yazarlar/18998204.asp

“.......İlk olarak 1912 yılında bir Alman fizikçi olan Laue’nin gözlediği moleküller, yani birkaç atomun bir araya gelerek oluşturduğu maddeler üzerine koca bir model geliştirdi zaman içinde fizikçi ve kimyacılar.
Burada meselenin özü kristallerdi. Moleküller aralarında boşluk kalmayacak biçimde bir araya geliyordu. Yerlerdeki kare şeklindeki yer döşemelerini veya bir satranç tahtasını ele alın. Her bir kare, dörtlü bir simetriyi temsil eder.
 Veya eşkenar üçgenleri düşünün. Üçlü simetridir bu da. Ve üçgenlerin bir araya gelmesiyle oluşan şekiller sonsuza kadar tekrar edebilir.
 Ama asla beşgen olmazdı bu. Daha doğrusu 1982 yılının Nisan ayının bir sabah vaktine kadar öyle düşünülürdü. Altıgen olurdu ama beşgen asla. Çünkü beşgenler yan yana geldiklerinde aralarında boşluklar olurdu ve oluşan biçim kendini tekrar edemezdi. Fakat 1982’de bir yıllığına ABD’de çalışmakta olan İsrailli kimyacı Dan Shechtman,  o nisan sabahı elektron mikroskobunda alüminyum oksit ve magnezyum oksitlere bakarken gözlerine inanamadı, çünkü gördüğü şekil beşli simetriydi, beşli ve onlu simetri daha doğrusu.
 Bu buluşunu paylaştığı meslektaşları onunla iki yıl alay ettiler, aralarına almadılar. Çünkü taa 1912’de oluşmuş model beşli simetriyi yasaklıyordu.
Nihayet buluşunu kanıtladı Shechtman, makalesini yayınlayabildi. Ve 30 yıl kadar zaman geçtikten sonra da Nobel’ini aldı, kimyada kuralları altüst etmiş, bilinen modele karşı çıkmış, bir tabuyu yıkmıştı…….” 

                                                           **

Özet , Şahsi düşüncem :  teknoloji ne kadar gelişse de daha uzun süre         “ override “ butonu kokpitte yer almalıdır.

 

Saygılarımla

Erdal Gülmez

 

Kaptan Sully ve insan faktörleri

Yorumlar

Wake Vortex ~ 8 yıl önce
Erdal Bey araştırmacı yazınız ve değerlendirmelerinizden yola çıkarak; Atatürk Havalimanın da trafik sayısının 9 Eylül günü 1478 trafiğe nasıl çıkarıldığını ve bunu rekor olarak kamu oyuna duyuran iradeyi araştırmanızı istiyorum.Atatürk Havalimanın kapasitesinin çok üzerinde uçak indirerek uçuş emniyetinin ihlal edildiğini, bu meydana inen herkesin yolcuların ve pilotların bilmeye hakkı vardır. Avrupadaki tüm meydanlarda Wake Vortex Decision Support System (WVDSS) sistem olmadan, hiç bir şekilde meydan trafik kapasitesi artırılmamaktadır.Eğer 100 feet'in altında uçak Wake Vortex'le karşılaşırsa Pilot'un yapacağı hiç bir şey yoktur. Lidar tekniği kullanılarak wake vortex görselleştirilmiş ve sistem trafik ayrımını tamamen bilgisayar desteği ile yapmakta, yaklaşma ve kuledeki kontrölerler çıplak gözle uçağın vortex girdiğini görmektedirler. Bu konuda aşağıdaki linklerden faydalanabilirsiniz... https://www.youtube.com/watch?v=zeYP4sn8Tzs http://www.wakenet3-europe.eu/

Yanıtla

Kalan karakter 1000
Kaptan ~ 8 yıl önce
Bu film gerçekten bir pilotun yıllarca biriktirdiği deneyimleri işine nasıl etkili uyguladığını göstermesi açısından çok önemlidir. Kokpitte neden bir insanın bulunmasının gerektiğinin çok güzel örneğidir. Havacılıkta İnsan Faktorü ( HF) en önemli etkendir ancak insan faktorünün engellediği olası kaza kırımlarla ilgili hiç bir araştırmaya ben günümüze kadar rastlamadım. Kanımca havacılık sektörü nekadar gelişirse gelişsin uzun yıllar insan bu sistem içerisinde önemli yerini koruyacaktır.

Yanıtla

Kalan karakter 1000
B777 ~ 8 yıl önce
...araştırılabilinir, eleştirilemez.

Yanıtla

Kalan karakter 1000
Talha Menteş ~ 8 yıl önce
Gerçekten bizim gibi genc yetisen uçak teknisyenleri acısındanda verimli ve çokça deneyim kokan yazınız icin tesekkurler..

Yanıtla

Kalan karakter 1000

Yorum Gönder

Kalan karakter 1000