07 Mayıs 2010, Cuma 11:26:01

"ŞİRKET PROSEDÜRLERİNE UYMAMIŞLAR"

Sefa İnan’ın hazırlayıp sunduğu Kara Kutu programı dün akşam, Ünal Başusta ile beraber, geçtiğimiz yıl Hollanda’nın Amsterdam kentinde meydana gelen Türk Hava Yolları kazasının açıklanan nihai raporunu ele aldılar.
  • Bu kazada ders cikarilmasi gereken bir suru hata var ama ne yazik ki mentalitemiz bu degil.Daha onceki kazalarda da hatayi baskasina atma egilimi vardir bizde,oysa hataliyi aramak degil,hatayi bulmak ve bir daha olmasini engellemek icin tedbir almak onemlidir.Ucak 1000 feette stabil olmamis,yapilmasi gereken direk go-around,yapilmamis.F/O stick-shaker devreye girince go-around icin gazlari aciyor ama TO/GA'ya basmiyor.KAptan kumandalari devraldiginda o da hatayi duzeltmiyor.Ucak yine gazlari kesince tepki vermekte cok gecikiyorlar.Safety pilot uyarinca da tepki verilmiyor (gec veriliyor) ama bu arada Safety pilotta durumun ciddiyetine ragmen uzanip gaz kollarini acmiyor.CRM kotu.Hepsi birlesince kaza oluyor.
  • Raporún ingilizce versiyonunda yeterli egitim vermedigi icin ( ozellikle bu emergency konularinda) THYýe ciddi suclamalar var, bunlardan kimse bahsetmiyor Turk basininda. Several airlines, including Turkish Airlines, regarded the problems with radio altimeter systems as a technical problem rather than a hazard to flight safety. As a result, the pilots were not informed of this issue. It has become clear that the existing procedures, tests and routines applied by several airlines, including Turkish Airlines, were not sufficient in order to resolve the problems with erroneous radio altitude values.
  • Dünkü THY açıklamasında 1.maddede ,biz zaten daha önceden bu arızayı tespit etmiştik.Bildirmiştik,Boeing duyarlı davranmadı diyorlar.Eeee THY ne kadar duyarlıydı?Madem altimetre arızası ve sonuçlarını fark ettiniz eğitim ve prosedürlerde ne değişti.Pilotlara bu konuda ne eğitim verdiniz?Proaktif davrandınız mı?Yooo.Kokpit içi koordinasyon maalesef yeterli değilmiş.Kokpit içi konuşmalardan kazadan 1.5 dakika önce altimetre arızasının fark edilmiş olduğu anlaşılıyor.
  • ikinci pilot go around a gitmek için gazı açmış deniliyor go around a gitmek için to/ga butonuna basılır basmış mı ? insanları uyutmak için konuşmayın gerçekten araştırın.....
  • birinci altimetrenin almış oldugu hatalı sinyali ikinci altimetre dogru almış ta gaz kolunu çekmiş diye bir yazılı dökümanı nerde okudunuzda o şekilde yorumluyorsunuz ....? birinci R/A hatalı bilgi veriyor Autothrottle o R/A bilgisini 'ki boing in pilotlara verilen dökümanlarında A/T sol R/A den bilgi alır diye bir bilgi yoktu' dogru zannaderek diger hiçbir altimetreyi kaale almıyor.......ve ıdle degerlerine kesiyor. yaklaşma kriterlerindeki güncellemeler ne zaman yapıldı peki kazadan önce mi sonra mı verdiğiniz bilgileri önce araştırın
  • % 80 i pilotaj olması gerekırken nasıl boeinge yukledıler anlamak mumkun deil Gaz kollarının ileri acılması motor tepki vermıyor mu ? -hayır veriyor cık autothrottledan ac gaz kollarını kumanda arızası yok bısı yok bıraz realist konusmak lazım
  • S.O.P. S.O.P. S.O.P. Türk Havayollarındaki temel sorun; SOP' lerin içeriği şirketin filo yapısına göre, ekipteki pilotların tecrübe durumlarına göre, şirketin uçuş yaptığı meydanların teknik altyapısına göre belirlenir. Bu yüzden şirketten şirkete farklılık gösterir. Ve amaç pilotun iş yükünün en ağır olduğu durumlarda (yorgunluk uykusuzluk yada emergency) bile uygulanan prosedürün insan hatasını minimuma indirmesi şeklindedir. Özellikle yabancı pilotların katılmaya başladığı şu günlerde kültür farklılığı, yabancı dil problemi gibi sorunlar yalnızca son derece detaylı yazılmış ve herkes tarafından ekiksiz ve birebir uygulanıcak S.O.P. ile mümkündür. Human Factor' den meydana gelen olaylar iyi bir SOP ile önlenebilir
  • zamanında sunexpress e trabzonda sırf kaptanı bayan, go around yaptı, inmeyi beceremiyor diyen bazı yolculara maalesef ki ders olsun bu olay. uçağa gelipte millete ahkam kesmezsiniz artık, hostesler size güvenlik talimatını anlatırken, sizde zahmet edip güvenlik kartlarını incelersiniz veya yanınızda 40 tonluk yakıt tankeri varken apronda sigara içmez, uçak içinde cep telefonunuzu açmazsınız.uçuş ekipleri ve ilgili teknik personelin ders çıkaracağı kadar, yolcularında kafa yapılarını değiştirmeleri açısından ve yapılacak ufak hataların sonuçlarını görebilmeleri açısından önemlidir bu kaza.herkes oturup tekrar düşünmeli, özeleştiri yapmayı öğrenmelidir.milletin beğenmediği alman felsefesi sayesinde hesapsız G/A rahatlığı var bu şirkette.
  • Yorumunuz uygunsuz ve hakaret içeren unsurlara yer verdiğinden dolayı yayımlanmamaktadır.
  • sun express go arround yapıp sebebi sorulduğunda "unstable approach" sözcüklerini rahatça ifade ederken niye diğer firmalarda bunu duyamıyoruz?çünkü bu bir" EĞİTİM FELSEFESİ".şirkete katılan herkese bu felsefe aşılanıyor. bu aşının tuttuğu görüldükten sonra görevlendirme başlıyor.her yapılan kontrolda felsefenin "son hali" belirlenerek UPGRADE gerçekleştiriliyor.THYde ne mi yapıyorlar?yapanlara sorun.ama bu felsefeyi uygulamadıkları kesin.
Airport TV’de Pazartesi günleri ekrana gelen Kara Kutu programı, geçtiğimiz yıl Amsterdam’da meydana gelen THY kazasının açıklanan nihai raporu nedeniyle dün akşam Kara Kutu Özel olarak izleyiciyle buluştu.

Altimetre hatasının kazaya nasıl sebep olduğunu özetleyen Başusta: “Birinci altimetrenin almış olduğu yanlış sinyali ikinci altimetre cihazı doğru sinyal olarak kabul etmiş ve gaz kollarını geriye doğru çekme komutunu hiç olmadığı bir zamanda vermiş” dedi.



Ünal Başusta, yaşanan kazadan sonra bazı havayolu şirketlerinin, simülatörlerde uyguladıklarını, bilinçli olarak kazaya benzer bir durumu uygulamak istediklerinde çok az sayıda başarılı olunduğunu da sözlerine ekledi.

Kazanın hemen öncesinde kokpitte CRM eksikliği olduğunu, herkesin birbirine ve oto pilota güvendiğini belirten Ünal, pilotların son 8 saniyede oluşan fırsatı kullanamadığını belirtti.

Telefonla canlı yayına bağlanan Kaptan Pilot Eftal Erçakar, rapordan verdiği özet bilgide şunları söyledi; “Hatalı altimetrenin solda olması nedeniyle Auto Throttle da soldan sağa geçmiyor… Pilotların içinde bulunduğu duruma bakıldığında stabil olmayan bir alçalmada kaptan pilotun goround’a gitmesi Türk Hava Yolları’nın standart operasyon prosedürlerinde yazılı olduğu halde bu seçenekte devam etmeyip 500 feet’e kadar devam ettiği yazılı. Bu alçalmanın simülatörlerde denenmesi sırasında da kazaya neden olmayacak şekilde uçağın kurtarılabileceği raporda yazılmış… Sağ taraftaki pilotun Stall’dan önce uçağın ikaz verdiği ortamda Go around’a götürmek için gaz kollarını açtığı ve levyeyi ileri ittiği fakat soldaki kaptanın bende diyerek kontrolü aldığı, bu sırada da sağdaki pilotun gaz kollarını bırakması nedeniyle gaz kollarının Auto Throttle’da olduğu için geri geldiği ve bu yüzden kaptanın Auto Throttle’u devreden çıkardığı ancak 7 saniye gecikmeyle tekrar açtığında artık uçağın Stall’dan çıkmasının mümkün olmadığı belirtiliyor.”

Sefa İnan ise bu kazada diğer kazalar da olduğu gibi birçok faktörün bir araya gelerek kazanın oluşumunda etken oldukları belirtilerek daha önce birçok defa olan aynı arızaların uçağın arıza defterine yazılmadan geçiştirildiğinin altını çizdi. İnan ayrıca, SOP denilen şirket prosedürüne uymamanın bu kazanın en büyük etkenlerinden biri olduğunu da ayrıca belirtti.

Kazada CRM hatalarının açık seçik ortada olduğu ve 500 feet yüksekliğe gelmiş uçakta hala her şeyin hazır olmadığının görüldüğü belirtildi.

Bu kazada yüzde vermek gerekirse en büyük yüzde, en azından şirket prosedürleri gereği 1000 feet’de stabil olunmadığında pass geçmeyen kaptana verilmeli diyen İnan, pilot arıza ne olursa olsun uçağı indirmeye odaklanmış kişi olduğundan kule ne derse desin inmeye veya inmemeye kendinin karar vermesi gerekeceğinden en azından bir kez pass geçerek tekrar durum değerlendirmesi yapması gerektiğini bildirdi.

Bu nedenle yüzde olarak incelendiğinde kazanın oluşumundaki yüzdenin fazlasını pilota verilmesi gerektiğini telefonla yayına katılan Eftal Ercakar kaptanla birlikte savundu.




DÜN AKŞAM YAYINLANAN KARA KUTU ÖZEL PROGRAMININ TAMAMI;









"ŞİRKET PROSEDÜRLERİNE UYMAMIŞLAR"

Facebook Yorum

Yorumlar Tüm Yorumlar (12)

Misafir ~ 12 yıl önce
Bu kazada ders cikarilmasi gereken bir suru hata var ama ne yazik ki mentalitemiz bu degil.Daha onceki kazalarda da hatayi baskasina atma egilimi vardir bizde,oysa hataliyi aramak degil,hatayi bulmak ve bir daha olmasini engellemek icin tedbir almak onemlidir.Ucak 1000 feette stabil olmamis,yapilmasi gereken direk go-around,yapilmamis.F/O stick-shaker devreye girince go-around icin gazlari aciyor ama TO/GA'ya basmiyor.KAptan kumandalari devraldiginda o da hatayi duzeltmiyor.Ucak yine gazlari kesince tepki vermekte cok gecikiyorlar.Safety pilot uyarinca da tepki verilmiyor (gec veriliyor) ama bu arada Safety pilotta durumun ciddiyetine ragmen uzanip gaz kollarini acmiyor.CRM kotu.Hepsi birlesince kaza oluyor.

Yanıtla

Kalan karakter 1000
Misafir ~ 12 yıl önce
Raporún ingilizce versiyonunda yeterli egitim vermedigi icin ( ozellikle bu emergency konularinda) THYýe ciddi suclamalar var, bunlardan kimse bahsetmiyor Turk basininda. Several airlines, including Turkish Airlines, regarded the problems with radio altimeter systems as a technical problem rather than a hazard to flight safety. As a result, the pilots were not informed of this issue. It has become clear that the existing procedures, tests and routines applied by several airlines, including Turkish Airlines, were not sufficient in order to resolve the problems with erroneous radio altitude values.

Yanıtla

Kalan karakter 1000
Misafir ~ 12 yıl önce
Dünkü THY açıklamasında 1.maddede ,biz zaten daha önceden bu arızayı tespit etmiştik.Bildirmiştik,Boeing duyarlı davranmadı diyorlar.Eeee THY ne kadar duyarlıydı?Madem altimetre arızası ve sonuçlarını fark ettiniz eğitim ve prosedürlerde ne değişti.Pilotlara bu konuda ne eğitim verdiniz?Proaktif davrandınız mı?Yooo.Kokpit içi koordinasyon maalesef yeterli değilmiş.Kokpit içi konuşmalardan kazadan 1.5 dakika önce altimetre arızasının fark edilmiş olduğu anlaşılıyor.

Yanıtla

Kalan karakter 1000
Misafir ~ 12 yıl önce
ikinci pilot go around a gitmek için gazı açmış deniliyor go around a gitmek için to/ga butonuna basılır basmış mı ? insanları uyutmak için konuşmayın gerçekten araştırın.....

Yanıtla

Kalan karakter 1000
Misafir ~ 12 yıl önce
birinci altimetrenin almış oldugu hatalı sinyali ikinci altimetre dogru almış ta gaz kolunu çekmiş diye bir yazılı dökümanı nerde okudunuzda o şekilde yorumluyorsunuz ....? birinci R/A hatalı bilgi veriyor Autothrottle o R/A bilgisini 'ki boing in pilotlara verilen dökümanlarında A/T sol R/A den bilgi alır diye bir bilgi yoktu' dogru zannaderek diger hiçbir altimetreyi kaale almıyor.......ve ıdle degerlerine kesiyor. yaklaşma kriterlerindeki güncellemeler ne zaman yapıldı peki kazadan önce mi sonra mı verdiğiniz bilgileri önce araştırın

Yanıtla

Kalan karakter 1000
Misafir ~ 12 yıl önce
% 80 i pilotaj olması gerekırken nasıl boeinge yukledıler anlamak mumkun deil Gaz kollarının ileri acılması motor tepki vermıyor mu ? -hayır veriyor cık autothrottledan ac gaz kollarını kumanda arızası yok bısı yok bıraz realist konusmak lazım

Yanıtla

Kalan karakter 1000
Misafir ~ 12 yıl önce
S.O.P. S.O.P. S.O.P. Türk Havayollarındaki temel sorun; SOP' lerin içeriği şirketin filo yapısına göre, ekipteki pilotların tecrübe durumlarına göre, şirketin uçuş yaptığı meydanların teknik altyapısına göre belirlenir. Bu yüzden şirketten şirkete farklılık gösterir. Ve amaç pilotun iş yükünün en ağır olduğu durumlarda (yorgunluk uykusuzluk yada emergency) bile uygulanan prosedürün insan hatasını minimuma indirmesi şeklindedir. Özellikle yabancı pilotların katılmaya başladığı şu günlerde kültür farklılığı, yabancı dil problemi gibi sorunlar yalnızca son derece detaylı yazılmış ve herkes tarafından ekiksiz ve birebir uygulanıcak S.O.P. ile mümkündür. Human Factor' den meydana gelen olaylar iyi bir SOP ile önlenebilir

Yanıtla

Kalan karakter 1000
Misafir ~ 12 yıl önce
zamanında sunexpress e trabzonda sırf kaptanı bayan, go around yaptı, inmeyi beceremiyor diyen bazı yolculara maalesef ki ders olsun bu olay. uçağa gelipte millete ahkam kesmezsiniz artık, hostesler size güvenlik talimatını anlatırken, sizde zahmet edip güvenlik kartlarını incelersiniz veya yanınızda 40 tonluk yakıt tankeri varken apronda sigara içmez, uçak içinde cep telefonunuzu açmazsınız.uçuş ekipleri ve ilgili teknik personelin ders çıkaracağı kadar, yolcularında kafa yapılarını değiştirmeleri açısından ve yapılacak ufak hataların sonuçlarını görebilmeleri açısından önemlidir bu kaza.herkes oturup tekrar düşünmeli, özeleştiri yapmayı öğrenmelidir.milletin beğenmediği alman felsefesi sayesinde hesapsız G/A rahatlığı var bu şirkette.

Yanıtla

Kalan karakter 1000
Misafir ~ 12 yıl önce
Yorumunuz uygunsuz ve hakaret içeren unsurlara yer verdiğinden dolayı yayımlanmamaktadır.

Yanıtla

Kalan karakter 1000
Misafir ~ 12 yıl önce
sun express go arround yapıp sebebi sorulduğunda "unstable approach" sözcüklerini rahatça ifade ederken niye diğer firmalarda bunu duyamıyoruz?çünkü bu bir" EĞİTİM FELSEFESİ".şirkete katılan herkese bu felsefe aşılanıyor. bu aşının tuttuğu görüldükten sonra görevlendirme başlıyor.her yapılan kontrolda felsefenin "son hali" belirlenerek UPGRADE gerçekleştiriliyor.THYde ne mi yapıyorlar?yapanlara sorun.ama bu felsefeyi uygulamadıkları kesin.

Yanıtla

Kalan karakter 1000

Yorum Gönder

Kalan karakter 1000