Aviation Week'ten kaza yorumu

Boeing, tüm 737 serisi ve BBJ kullanıcılarına, temel uçuş enstrümanlarını dikkatlice izlemelerini  ve radyo altimetrelerinin bozulduğu durumlarda, otomatik pilot / throttle sistemlerini yaklaşma ve inişlerde kullanmamalarını tavsiye etmiştir.

İmalatçı firma, Hollanda Güvenlik Konseyinin, 25 Şubattaki Türk Hava Yolları 737 – 800 tipi uçağının Amsterdam Schiphol havalimanındaki kazasının nedenlerini araştırdığı ön çalışmalarının bulgularına istinaden, 4 Mart tarihinde Çoklu Operatör Mesajı (ÇOM) yayınlamıştır. Sözkonusu ÇOM, -100’den -900’e kadar  bütün 737 serilerini  içermektedir.
Tespit edilen ilk sonuçlar, Hollanda makamlarının kazanın nedeni olarak radyo altimetre sapması ile otomatik throttle sistemi arasındaki ilişkiden kaynaklandığına odaklandığını göstermektedir.
Çözümlenen karakutu verilerine göre araştırmacılar, 18 R pistine son yaklaşma hareketinde bulunan içinde 135 kişinin olduğu TK 1951 uçağının, 1950 feet irtifada bulunmasına kadar  herşeyin normal ve yoldunda olduğunu tespit etmişlerdir. 

Bu esnada, kaptan tarafında (sol) bulunan radyo altimetresi aniden -8 feet irtifa gösteriminde bulunmuştur. 737’nin yerden sadece birkaç metre yüksekte bulunduğunu sanan altimetre göstergesi, otothrotte’lara güç kesmesini ve iniş durumuna geçmesini bildirmiştir.

Ön rapora göre, ‘İniş takımlarının aşağıda olması gerekiyor.’ sinyali kaptanları problem hususnda uyarmıştır ancak verilerin gösterdiğine göre bu durum, ekipler tarafından bir problem olarak algılanmamıştır.
737-800 uçağı beslendiği verilerden aldığı direktiflere uyup, uçağı minimum hıza getirmiş ve yer ile arasında 150 metre bulunduğunu belirten stall sinyalini vermiştir. Uçuş ekibi tam güç uygulamıştır ancak uçak durumu düzeltmek için oldukça düşük irtifada bulunmaktaydı. Uçak yere saatte 175 kilometre / 94 kt hızla, Schiphol’ün 1.5 km kuzeyine çarpmıştır. Normal iniş hızı 260 km / 140 kt’dir.
Kuvvetli fren kuvveti – burun tekerinin yere gömülmesiyle – 737’nin, kuyruk, iniş takımları ve kopan motorlar ile birlikte ana olarak üç parçaya ayrılmasına sebebiyet vermiştir. Uçaktaki 135 kişiden mürettebat dahil olmak üzere 9’u vefat etmiştir.

Hollanda makamlarının ilk raporuna göre, daha önce iki defa yaşanan, veri sapması problemi sadece kaptanın sol tarafında bulunan altimetrede olmuştur. Ancak, raporda, bu olayın daha önce aynı uçakta olup olmadığı belirtilmemiştir.

AviationWeek FAA veritabanında temsilciliğin 737 serisinin radyo altimetrelerinde meydana gelen problemden ötürü uçuş yetkinliğine karşın bir düzenleme getirmediği anlaşılmıştır. FAA sözcüsü Les Dorr bu zamana kadar konu hakkında yayınlanmış bir uçuş belgesi direktifi (AD) bulunmadığını söylemiş ancak FAA’nın 1951 uçuşunun yakından izlendiğini ve alınması gereken aksiyonları alacaklarının altnını çizmiştir.

Pilotun iş yükünü azaltmak için tasarlanan kokpit otomasyonunun bazı gizli riskleri bulunmaktadır. 2008’in sonlarında, Airbus A330 ve A340 kullanıcıları için, hem operasyon teleksi hem de mühendislik bülteni yayınlamıştır. Bu yayınlarda, 2008 yılında Qantas A330 uçağında meydana gelen uçuş kontrol sistemlerindeki arızalara istinaden yardımcı eğitime yönelik faaliyetlerde bulunulmasını tavsiyelerde bulunmuşlardır.

Geçtiğimiz sene hem 4 Ekim hem de 27 Aralıkta meydana gelen olayların ikisinde de, ADIRU’da (Data Referans Sistem Ünitesi) oluşan hataların ana bilgisayar sistemlerini yanlış veriler ile beslemesini ve böylelikle kontrol edilmeyen hareketlerin oluşmasından ibaretti. Bir vaka’da uçak 20 saniyede, 650 metre dalmıştır. Avustralya Ulaşım Güvenliği Bürosu iki olayı da araştırmaya halen devam etmektedir.
1951 deneyimi sistemleri ıslah edici niteliği bulunan bazı aksiyonlar alınmasına sebebiyet verebilir. Hollandalılar Boeing’den uçuş esnasında radyo altimetresi / otomatik throttle bağlantı ayrımı prosedürleri hususunu incelemesini 4 Martlı bildiriminde istemiştir.

Aviation Week