15 Ağustos 2022, Pazartesi
Servet BAŞOL
Servet BAŞOL [email protected]

Hata Yapmak



Sevgili ortaokul edebiyat öğretmenim Münevver YARDIMSEVER’e…

46 yaşındayım. Ömrüm boyunca birçok işi yanlış yaptım. Biliyorum bunu böyle söylemek bir hata ama yaptığım yanlışlar, doğrulardan çok daha fazla oldu hep… İnsan davranışı zaman zaman doğru(accuracy) olabiliyor ama ‘kesin’ (precision) olması imkansız.

YNLIŞLar önemli değil. İnsan daha (af buyrun) çişini tutamadığı zamandan ölünceye kadar sürekli aynı grup yanlışları tekrarlayıp duruyor… Önemli olan yanlışların sonuçları… Maalesef yaptığımız birçok yanlıştan bir kısmı kötü sonuçlar doğuruyor. Bu yanlışlar hatalara dönüşüyor.

Bir yanlışın hataya dönüşmesini(*) belirleyen, yalnız bizim tutumumuz değil, çevrenin de tutumu… Bilimsel dille söylersek, hatanın ağırlığını belirleyen bağlam(context)’dır. Bu kadar çok yanlış yapabilmemizi sağlayan da bu…

Maalesef, ömrüm boyunca yalnız bir çok yanlış değil o kadar olmasa da bir çok hata da yaptım. Ama hep yaptığım hataları, verip te tutmadığım sözleri, kırdığım kalpleri tamir etmeye çalıştım. Çünkü bir iki istisna dışında kastım yoktu. Belki biraz dikatsiz, belki düzensizdim. Eksiklerim, tutarsızlıklarım vardı ama çevremin sevgisi, hoşgörüsü ve vicdanı beni pek kabahatli bulmadı şimdiye kadar… Bir iki istisna dışında…

Bir şirkette, bir okulda, bir fabrikada, bir hva yolunda, bir Hava Trafik Kontrolü merkezinde kısacası irili ufaklı bir büyük sistemde, nerede olursanız olun hata, yanlış ve kusur, bu üç öğeyi yönetmek zorundasınız. Aslında iş kanunu bu konuda her ilgilinin okuması gereken güzel bir kaynak…

Yeri gelmişken EUROCONTROL (European Agency for the Safety of Air Navigation)’da edindiğim birkaç hoş anımı da nakletmek isterim. Karlsruhe UAC (Upper Air Control)’de operasyonel sistemin bakım ve geliştirilmesinde çalıştım. Yaptığım hatalar-yanlışlar-kusurlar havadaki yüzlerce uçağın güvenliğini etkiledi. Beş yıl içinde iki defa bütün sistemin çökmesine neden oldum. Uçaklar havada tur atıp yirmi dak. sistemin yeniden açılmasını beklemek zorunda kaldılar.

Bunların birincisinde, test ve operasyonel cihazların kontrol kısmında, cihazların üzerinde ‘operasyonel’ yazmadığı için, işe yeni başladığım sıralar, kontrolörlerin o anda kullandığı sistemin kapat düğmesine bastım. Onu test cihazı zannetmiştim ve bana yeterli bilgi verilmemişti. Zarar vermiştim… Ama tek kelime azar işitmedim.2-3 ay sonra laf arasında, aletlerin üstüne yeni uyarılar konmasının nedeninin ben (ve İngiliz yöneticim Christopher WARREN) olduğunu öğrenmiştim.

İkincisinde durum vahimdi… Aşırı tartışmalar ve politika nedeni ile yıpranmış ve demotive olmuştum. Üstünde çalıştığım programda, test sırasında bütün sistemi durduran komutlar gördüm. Benim yaptığım test amaçlı değişiklik bunları da tetikleyebilecek olasılıktaydı… Yoğun tartışmalı test süreci sırasında operasyonel müdürümüz Van Der SLUIS ve Alman hava trafik kontrolör arayüzü EHRENBERGER iş bitti deyip almak istediler. Takatım tükenmişti, riskli durumu o an unutmuştum. Alın sizin olsun dedim… Bir ay kadar sonra, komşum SARGENT, sabah sekiz civarında, trafik yoğunken sistemin göçtüğünü haber verdi. Yaptığım Operational Deficiency işinin üstünden çok zaman geçtiği için hiç üstüme alınmadım. Bir iki saat sonra bu sefer sistem grubundan, ama grubun en genç Alman üyesi benim değişiklik yaptığım program ile yanıma geldi. Ben, bazı Avrupalı arkadaşların aksine yaptığım her şeye, yazdığım her satıra kullanıcı kmliğimi (kısa ismimi) koyarım. Tabii, hata olunca, önce hata yerini bulmuşlar sonrada ismimi görüp hemen beni bulmuşlar. Kısa bir tartışma oldu… Genç ve yumuşak bir arkadaş olduğu için ben sesimi yükselttim fakat fazla uzatmadım. O da sesini yükseltmek zorunda kaldı. Sonra hatayı en kısa zamanda düzelltik ve iş tatlıya bağlandı. Bu olayda başka hiç kimseden (sistem grup başkanı MÜHLSTROH dahil) laf işitmedim çünkü yaptığım hatanın altına imza atacak kadar dürüst ve iyi niyetliydim.

Bir de kusur ile ilgili hoş bir EUROCONTROL masalı… Evvel zaman içinde kalbur saman içinde bir hava tarfik kontrol merkezi varmış… Burada çalışan bir yazılım ekibi ile operasyonel ekip arasında çalışan bir hava tarfik kontrolörü varmış. Bu arayüz kontrolör bir gün bir başka ve güzel kontrolöre tutulmuş. Dayanamayıp, pır pır uçağı ile kontro merkezinin üzerinde uçağıyla ilanı aşk etmiş. Şimdi sorun, adamı cezalandırırsanız türünün yeganesi bir kontrolörün ehliyetiini kaybetmesine neden olursunuz… Arayüz kontrolörler haftada az da olsa gerçek kontrol işi yapmak zorunda… Sonuçta, herhalde bir hakime gitmişler… Hakim bizim ateşli aşık hava traik kontrolü - sistem arayüzünü iki maaşını çocuk esirgeme kurumuna bağışlamaya mahkum etmiş…

Onlar ermişler muratlarına yolcular varmışlar sağlımen evlerine…

Yazıma başlarken bir yanlış, hatta hata yapmıştım. Özür dilerim ama ne kadar ağır olursa olsun her yanlış hatta her hata daha iyisini daha güzelini yapmak için bir fırsata dönüştürülemez mi?

Size bol yanlışlı, bol hatalı, üstelik bol kusurlu ve çalışkan ve üretken ve uzun bir yaşam dilerim.

Ali Rıza SARAL

http://largesystems-atc.blogspot.com/2007/02/hata-yapmak-to-make-mistake.html

Editöre Not (Ağabeyim olurlar): Bu yazıdaki hataları düzelymeyiniz, bu hafta onlar da lazım.

(*) The Detection of Fault-Prone Programs ,Manson, Khoshgaffaar(HoşGaffar?),

IEEE Transactions on Software Engineering May 1992

 

Buradaki amaç, yapılan bir hatanın altına imza atacak kadar dürüst ve iyi niyetli olmakla ilgili. Yani kol kırılır, yen içinde kalır devri, havacılıkta 2011 senesinde filizlenmeye başlayıp 2016 senesinde yayınlanarak son bulmuştu (Annex-19). Sevgili Ali Rıza Saral’ın Taş taş üstüne yazısının ardından bu yazısına yer vermemin nedeni de budur. Taş, hep ve hatta çoğunlukla doğru olarak bir öncekinin üzerine konmaz ama doğrusu deneyim, bilgi ve hayal gücü ile yapılmış olan yanlışlardan öğrenilir. Buradaki hedef, hataların paylaşımı ile bizi doğruyu bulmaya yöneltecek verilere yol göstermek olmalı.

JADA Continuing Education

Adaptation of Airline Crew Resource Management Principles to Dentistry

Tarihçesi: Havacılık sanayii insan hatalarını en aza indirmek için CRM (Ekip Kaynak Yönetimi) uygulamakta. Dişçilik de bu uygulamayı dişçi hatalarını en aza indirgemek için kullanacaktır.

Yöntem: Sağlık bakım sistemleri, tıbbi hatalar üzerine yoğunlaşmaktadır. Son 30 yıl içerisinde havayolu endüstrisinin uyguladığı hataları en aza indirme stratejisi, tıbba da uygulanacak.

Düzen: Güvenliği sağlamak için diş doktorları (practitioners) ileri-görüş yöntem bilimini uygulamalıdırlar. Etkinlik, erken hata tanımı ile artacaktır.

Sonuç: Yazarlar, hata tespit oranını arttırmak için "randevu gözden geçirme", "yöntem öncesi", "yöntem", "uygulama öncesi" ve "uygulama sonrası" adı altında dişçilik uygulamalarını organize edebilmek için kontrol listeleri (Check-List) üretmişlerdir.

http://jada.ada.org/cgi/content/abstract/141/8/1010

“Video meliora proboque deteriora sequor”.

“Doğru yolu görüyor ve takdir ediyorum ama öteki yoldan gidiyorum.”

www.servetbasol.com

Hata Yapmak

Facebook Yorum

Yorumlar

Bu haber için henüz yorum gönderilmedi.

Yorum Gönder

Kalan karakter 1000