09 Temmuz 2012, Pazartesi
Tevfik UYAR
Tevfik UYAR tevfikuyar@airporthaber.com

SMS UYGULAMAYA GEÇİYOR

 

Sivil Havacılık Talimatı olarak yayınlanan SHT-SMS gereğince yapılan SMS entegrasyon çalışmalarının 3. Aşamasının tamamlanması ve SHGM’ye sunulması için son haftaya girdik.

Şirketler bu sürede geriye dönük olay raporlamaları ile ileriye dönük tehlike belirleme çalışmaları yaptılar.

Nitelikli, nitel ve nicel gözlem ve tahminlere dayalı bir yönetim sisteminin verimli ve faydalı olacağı ispatlanmış bir durum. Zaman zaman “bir mühendis kafası ile mi düşünüyorum acaba?” diye kendime sorular da sordum, nitekim pek çok kişi bu kadar kağıt işi yükünü gereksiz de bulabilir. Hatta ve hatta yapılan bilimsel çalışmalar göstermiştir ki, konu “iş tatmini” olduğunda işgörenler katı kural ve ağır kağıt işi yüklerinden genelde memnun olmazlar.

Ama havacılık sektörü başka…

Zira kağıt kalem, düşünceleri somutlaştırmak ve onları göz önünde görerek hem kayıt altına almak, hem de algılayabilmek için sadece bir yol. Asıl konu, bu yönetim sisteminin arkasındaki felsefe…

8-9 Mart 2012 tarihlerinde Anadolu Üniversitesi Sivil Havacılık Uygulama Merkezi’nde gerçekleştirilen “Mission Success First: Lessons Learned” adlı bir eğitime katılma şansı bulmuştum. (Sivil Havacılık Araştırma ve Uygulama Merkezi ‘ne (SHAUM) ve vizyoner bir yönetici olan SHAUM Müdürü Prof. Dr. Hikmet Karakoç’a yeri gelmişken tekrar teşekkür ederim.)

İki deneyimli NASA mühendisi –ve proje yöneticisi- Joe Nieberding ve Larry Ross, katılımcılara NASA var olduğundan bu yana sürdürülen tüm uzay projelerinde karşılaşılan sorunlar, olası ve gerçekleşmiş tehlikeler ve bunlardan çıkarılan derslerle yönetim tarzını ve prosedürleri ne şekilde geliştirdiklerini, değiştirdiklerini anlattılar.

Gerek işin felsefesi, gerekse uygulamalar bugün sivil havacılık sistemimize entegre etmeye uğraş verdiğimiz Emniyet Yönetim Sistemi’nin (SMS) ön gördüğü şekildeydi.

Niçin? Çünkü SMS, kazalara analitik ve sistematik bir yaklaşım gösteriyor.  Neye göre? Bugüne kadar işlerliği kanıtlanmış pek çok kaza modeline göre ve yine verimliliği kanıtlanmış bir düşünsel süreç dahilinde…

Bugün sadece bakım ve kalite yöneticilerinin aldığı “İnsan Faktörleri” eğitiminde anlatıldığını düşündüğüm, ICAO tarafından da geçerlilik kazandırılarak ICAO 9859 Emniyet Yönetim El Kitabı’na dahil edilmiş olan Reason ve SHELL kaza modellerinin her ikisi de sivil havacılık kazalarında insanı merkeze koyar. Bugün gerçekleşen hava aracı kazalarının %80’inin insan kaynaklı olması, makinaların gelişiminin yanısıra, insana dair bildiklerimizde de büyük bir gelişim olmasındandır. Benzer şekilde kaza istatistiklerinin giderek düşmesi de, insan ve etkileşimde bulunduğu kural, makine, çevre ile ilgili gerekli açıkları iyi bir yönetim sistemi ile tespit ederek, daha sonra bu gedikleri bertaraf etmemizdendir. Bu modellerden yeri gelmişken kısaca bahsedelim:

SHELL modeli

Hava aracı kazalarının sebepleri konusunda ortaya konulmuş modellerden ilki SHEL modelidir ve 1972 yılında Elwyn Edwards tarafından ortaya konmuştur . SHEL kelimesi, yazılım (software), donanım (hardware), çevre (environment) ve canlı (liveware) kelimelerinin ingilizce yazımının baş harflerinden oluşur. 1979’da Yüzbaşı Frank Hawkins tarafından insanların rolünü vurgulamak ve insan olarak sadece havacılık personelinin değil, organizasyondaki tüm insanların anlaşılması gerektiğine inanarak bir L daha eklemiş ve modeli SHELL modeline dönüştürmüştür .

Burada yazılım prosedürler, semboller gibi yönetimsel ya da yazınsal araç ve işlevleri kapsarken, donanım hava aracının kendisi ya da bu hava aracına / hava aracına yönelik kullanılan diğer makine ve ekipmanı kapsar. Çevre ise operasyonel çevreyi ifade ettiği gibi, sosyal, ekonomik ve politik çevreyi de kasteder. Canlı ise tüm bunlarda kullanıcı, etken ya da edilgen olarak ilişkide bulunan insanı ifade eder. SHELL modeli, kazaların sebeplerini ve kazaya kadar varan gerçekleşme sürecini tüm unsurların insan ile olan etkileşimlerini analiz etme amacı güder. Örneğin L-H, yani insan ve donanım ilişkileri, ergonomi, kullanıcı dostu tasarımlar gibi insan makine ilişkilerine yönelik etkileşimleri tabir eder. Diğer bir örnek, L-L, yani insan ve yine insan arasındaki ilişkidir. İş yerindeki çekişme ve kavgalar, ast-üst arası ilişkiler bu etkileşimlere örnektir. L-E, yani çevre ve insan arasındaki ilişkiler, havalandırma ve aydınlatmadan ses yalıtımına kadar pek çok etkileşimi ifade eder.

Kaza etmenlerine yönelik analitik bir yaklaşımı ifade eden SHELL modeli 1989 yılında ICAO tarafından kabul edilmiş ve emniyet yönetim sistemlerine bir baz oluşturmuştur.

Reason Modeli

1990 yılında Reason kazaların temelinde donanım kaybı ya da operatör hatası gibi tek bir neden bulunmadığını ve kazaların karmaşık teknik ve sosyal etkileşimlerden doğduğu fikrine dayanarak kazalarda insan faktörüne yeni bir yaklaşım getirmiştir. Reason  hataları “patojenler” olarak adlandırarak görünen ve örtük sebepler/hatalar olmak üzere ikiye ayırmıştır. 1997 yılında patojenleri de birer blok olarak resmettiği etken gruplarındaki gedikler olarak tanımlamıştır. Bu görselleştirme sebebiyle  İsviçre Peyniri Modeli olarak anılmaya başlayan modelin temel prensibi, işletmedeki süreçler ya da işletme fonksiyonlarındaki gediklerin üstüste gelmesi halinde kaza okunun aradaki sürekli delikten geçebilmesine dayanır.

Reason modeline göre örtük sebeplerin başında organizasyonel etkenler vardır. Yani organizasyonun biçiminden kaynaklanan etkenler. Çalışanını sigortasız çalıştıran bir organizasyonda motivasyon aranmayacağı gibi, seçeceği personeli belli niteliklere göre seçme gibi bir politikası olmayan bir organizasyonun da başarılı olacağını söyleyemeyiz.

Bu etkenleri yönetim hataları ikinci örtük sebepler olarak izlerler. Bir kalite ya da emniyet yönetim sistemi bulunmaması, aletlerin kalibrasyonuyla ilgili bir prosedür var olmaması gibi…

Akabinde ise emniyetsiz davranışlara yol açabilecek zeminin hazırlanması gelir. Çalışanların kasıtlı ya da kasıtsız ihmal veya hatalarına sebebiyet verebilecek her türlü zemin… Zemin de hazırlandıktan sonra ortaya kazanın sebebi imiş gibi görünen, oysa öncesinde örtük bir hata mekanizmasına bağlı olan aktif sebep ortaya çıkar ve kazaya sebebiyet verir. Görünen sebep teknisyenin uykusuz kalması olabilir ama ardında kötü personel yönetimi politikası, mesai saatlerine dikkat etmeme, personelin zamanından ve ücretinden kısma gibi sebepler ortaya çıkar.

Bu gediklerin ne kadarı kapatılırsa, kaza o kadar imkansız hale gelir. Emniyet Yönetim Sistemleri’nin amacı, bu gedikleri tespit ederek onları ortadan kaldırmaktır.

Uygulamada küçük şirketler daha şanslı olabilir

Organizasyon büyüdükçe, yönetimi zorlaşacağından ve ilave araçlara daha çok ihtiyaç duyulacağından büyük şirketlerin pek çoğunda hali hazırda havuzda birikmiş bir “potansiyel tehlike” deryası olabilir.

Doğrusunu söylemek gerekirse, küçük çaplı şirketler için biraz daha zor bir uygulama olabilir; zira geçmişe dönük çok fazla olayla karşılaşılmamakla birlikte, ileriye dönük olası tehlikeler belirleneceği zaman büyük şirketlerle aynı olasılık denizinde yüzüyorlar.

Ancak küçük şirketlerin kendi sistemlerindeki gediklere yönelik algılarının daha yüksek olduğunu düşünüyorum; çünkü herhangi bir Form-4 sahibi yetkili yöneticinin sadece kendi departmanıyla ilgili değil, etkileşimde bulunduğu diğer departmanlarla ilgili de yüksek bir farkındalığa sahip olma şansı var.

Geriye dönük ya da ileriye dönük tehklike modellemeleri başarı ile yapılırsa eğer, hataya ve kazaya zemin olasılığı hazırlayan örtülü sebepler rahatlıkla ortaya çıkarılacaktır.

Özetle söyleyeceğim ve naçizane önereceğim şey, SMS çalışmalarının kesinlikle ciddiye alınmasıdır.

Herkese iyi haftalar.

(NOT 1: Benim de dahil olduğum bir ekip tarafından çıkarılan Açık Bilim dergisinin 9. sayısı çıktı. Meraklıları bekleriz. www.acikbilim.com )

SMS UYGULAMAYA GEÇİYOR

Facebook Yorum

Yorumlar

CULA ~ 4 yıl önce
Tevfik bey, Güzel özetlemişsiniz.Umarım dediğiniz gibi tüm kuruluşlar konuyu ciddiye alırlar.

Yanıtla

Kalan karakter 1000

Yorum Gönder

Kalan karakter 1000